■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제14호서식]

([ ]자의 [ ]동의) 입원 신청서

※해당되는 [ ]에 √표시를 하시기 바랍니다.

신청인

(환자)

성명

주민등록번호

(남, 여)

전화번호

주소

보호

의무자

성명

주민등록번호

(남, 여)

전화번호

주소

환자와의 관계

동의 입원

신청인의 입원 신청에 동의합니다.

보호의무자

(서명 또는 인)

	자의 입원 [ ] 동의 입원 [ ]

「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제41조제1항 및 같은 법 시행규칙 제32조 또는 같은 법 제42조제1항 및 같은 법 시행규칙 제33조에 따라 귀 정신의료기관에                                      을 위하여 위와 같이 신청합니다.

년       월       일

신청인:

(서명 또는 인)

주 사 랑 병 원 장 귀하

자의 입원 시

첨부서류

입원을 하려는 사람 본인의 주민등록증 사본 또는 주민등록표등본 1부

동의 입원 시

첨부서류

1. 입원을 하려는 사람 본인의 주민등록증 사본 또는 주민등록표등본 1부

2. 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 제33조에 따른

보호의무자임을 증명하는 서류 1부

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

◉ 귀 병원에 입원시 하기의 사항을 준수할 것을 약속합니다.

1. 최소 1주일 이내에는 외출, 외박 및 퇴원을 하지 않겠습니다.

(예외 : 특별한 경우 주치의와 상의)

2. 입원 중 음주 귀원하는 경우에는 치료목적 및 환자보호를 위해 72시간동안은 외출 및 퇴원을 하지 않겠습니다.

3. 입원 중 자타해의 위험이나 치료 목적상 필요하다고 판단될 때는 격리, 강박도 받아들이겠습니다.

4. 병원규칙을 반복적으로 준수치 못할 경우에는 타환자들의 치료 환경을 위하여 퇴원일로부터 3개월 이내에는 입원이 불가합니다.

5. 외출, 외박시 사고에 대하여는 본인이 책임을 질 것이며 추후 보호자의 이의제기에도 병원 측에 민․형사상 일체의 책임을 묻지 않을 것입니다.

◉ 응급사태 발생에 대해 고지받았습니다.

1. 구토시 음식물이 기도로 들어가서 생기는 질식사

2. 지속적인 음주로 인한 영양결핍에 따른 심장마비로 인한 돌연사

3. 금단 섬망, 간성혼수로 인한 사고

4. 식도 정맥류 출혈로 인한 사고에 대해 고지 받았습니다.

◉ CCTV 녹음, 녹화, 촬영에 대해 고지 받았습니다.

본 병원에서는 격리실과 휴게실 및 복도에 일반화재 감시를 위하여 CCTV(감시카메라)를 설치 운영 중입니다. 입원 중 CCTV를 통해 녹음, 녹화, 촬영하는 것에 대하여 동의합니다.

◉ 개인 사물은 개인이 관리하겠습니다.

병원 측에 맡기지 않은 개인 사물 분실 시 병원 측에 책임을 묻지 않을 것입니다. 퇴원 시 모든 물품은 가져갈 것이며, 가져가지 않은 개인사물은 1개월 후에 폐기처분함을 고지 받았습니다.

신청인 :                   (서명 또는 인)

■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제15호서식]
보호입원 신청서
(앞쪽)
신청인	보호의무자(Ⅰ) [ ]후 견 인 [ ]부양의무자			성명	주민등록번호 (남, 여)		전화번호
				주소				환자와의 관계
	보호의무자(Ⅱ) [ ]후 견 인 [ ]부양의무자			성명	주민등록번호 (남, 여)		전화번호
				주소				환자와의 관계
[ ] 후견인 있음 [ ] 후견인 없음
환자			성명		주민등록번호 (남, 여)		전화번호
			주소
「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제43조제1항 및 같은 법 시행규칙 제34조제1항에 따라 정신의료기관에 위와 같이 입원을 신청합니다.
년 월 일
보호의무자(Ⅰ):						(서명 또는 인)
보호의무자(Ⅱ):						(서명 또는 인)
주 사 랑 병 원 장 귀하
첨부서류		1. 입원을 하려는 사람 본인의 주민등록증 사본 또는 주민등록표등본 1부 2. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 제34조제1항제2호에 따른 보호의무자임을 증명하는 서류 1부 3. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 별지 제16호 서식에 따른 진단 결과서 1부
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

(뒤쪽)

유의사항

1. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」에 따른 보호의무자는 후견인 또는 「민법」상 부양의무자이고, 「민법」상 부양의무자는 배우자, 직계혈족 및 그 배우자(며느리, 사위 등), 생계를 같이 하는 친족입니다.

2. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제39조제1항에 따라 다음에 해당하는 사람은 보호의무자가 될 수 없습니다.

가. 피성년후견인 및 피한정후견인

나. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람

다. 해당 환자를 상대로 소송계속 중인 사람 또는 소송한 사실이 있었던 사람과 그 배우자

라. 미성년자

마. 행방불명자

3. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 제31조에 따라 보호의무자의 지위에 있으나 다음에 해당하는 사람은 보호의무자로서 입원신청을 할 수 없습니다.

가. 「형의 집행 및 수용자의 처우에 관한 법률」 및 「치료감호 등에 관한 법률」 등에 따른 교정시설 또는 치료감호시설 등에 수용되어 있는 경우

나. 고령, 질병, 장애 등으로 입원에 대한 신청이나 동의 등의 의사결정을 할 능력이 부족하다는 의사의 소견 또는 법원의 결정 등이 있는 경우

다. 환자에 대한 부양의무의 이행을 서면으로 거부 또는 포기한 경우

라. 그 밖에 보건복지부장관이 정하여 고시하는 경우

치료과정에 따른 응급사태 발생에 대한 고지서

보호의무자 :                    (서명 또는 인)

○ 가장 위험한 경우 (불가항력적인 경우)

1. 구토시 음식물이 기도로 들어가서 질식사.

2. 지속적인 음주로 인한 영양결핍에 따른 심장마비로 인한 돌연사.

3. 금단 섬망, 간성혼수로 인한 사고.

4. 식도 정맥류 출혈로 인한 사고에 대해 고지 받았습니다.

○ 그 밖의 다음의 경우를 포함한 응급사태

1. 금단 증상으로 인한 보행 장애 및 기억력 장애, 대․소변 조절 능력의 어려움 등

(최소 2주에서 2개월까지)

2. 낙상에 의한 골절의 위험성      3. 입원 전 발견되지 않았던 뇌출혈

4. 기저질환의 악화                5. 자해 및 도주 시 부상 및 사망

위와 같은 위험성이 있음을 고지 받았으며 위 상황이 발생하는 것에 대해 병원 측에 법적이거나 경제적인 보상을 바라지 않는 것에 동의하며 보호자의 개호하지 않는 경우라도 입원을 원합니다.

◉ CCTV 녹음, 녹화, 촬영에 대해 고지 받았습니다.

본 병원에서는 격리실과 휴게실 및 복도에 일반화재 감시를 위하여 CCTV(감시 카메라)를 설치 운영 중입니다. 입원 중 CCTV를 통해 녹음, 녹화, 촬영하는 것에 대하여 동의합니다.